申请人：（基本情况）
申请人　　　　　　　　　　　　　对　　　　　　　　人民法院　　年　　月　　日（　）　　　字第　　号　　　　　　，申请再审。
请求事项：
（写明申请人要求人民法院解决的具体问题）
事实和理由：
（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。）

此致
　　　　　　　　　人民法院

　　
申请人：
年　月　日